नोट:मैं घोषणा करता हूं कि उपरोक्त प्रस्तुत विवरण सत्य और सही हैं। यदि उपरोक्त में कोई तथ्य गलत पाया जाता है तो उसकी सम्पूर्ण जिम्मेदारी मेरी स्वयं की होगी और मेरी आवेदन निरस्त कर दी जाये। मुझे ई-भुगतान प्रणाली स्वीकार है। मेरे द्वारा गलत सूचना भरे जाने पर मुझे काली सूची में डाला जा सकता है।